Андрогенная алопеция клинические рекомендации

В патогенезе этого заболевания у мужчин ведущую роль играют повышенный уровень половых гормонов в крови и высокая экспрессия в коже рецепторов к андрогенам, находящихся в активном состоянии во всех фазах роста волоса. При этом экспрессия ARA70beta/ELE1beta в дермальном сосочке у больных алопецией сильнее, чем у здоровых доноров, что указывает на их активацию циркулирующими андрогенами. Подмечено, что у мужчин андрогенетическая алопеция может протекать на фоне нормального содержания андрогенов в крови.

В патогенезе этой формы алопеции у мужчин могут иметь значение вредные привычки (курение), злоупотребление алкоголем, наличие себореи и ее осложнений, отказ от выполнения режимных мероприятий, в том числе регулярного мытья, применения общих и местных средств и методов лечения, которыми широко пользуются женщины.

Причиной андрогенетической алопеции у женщин может быть дисфункция эндокринных желез (надпочечников, гипофиз, щитовидная железа, половые железы) как в сторону понижения, так и в сторону повышения их функции, что вызывает нарушение менструального цикла, формирование синдрома Кушинга, опухоли яичников и других состояний. В патогенезе андрогенетической алопеции чаще других участвуют андрогены надпочечников и яичников, однако до настоящего времени этот вопрос остается предметом дискуссий. Так, при лечении в течение 12 мес женщин с алопецией не было выявлено достоверных различий между спиронолактоном в дозе 200 мг в сутки и ципротероном в дозе 100 мг в сутки .

Показано, что у молодых женщин андрогенетическая алопеция может быть связана с наличием кист и опухолей яичников или надпочечников, что требует во всех случаях тщательного обследования и адекватного хирургического лечения.Так у 5–10% женщин репродуктивного возраста диагностируется синдром поликистозных яичников, который клинически проявляется андрогенетической алопецией, гирсутизмом и вульгарными угрями и может сочетаться с симптомами черного акантоза, обусловленного гиперинсулинемией.

При сопоставлении уровня тестостерона в крови с типом алопеции у генетически предрасположенных женщин была прослежена четкая зависимость: умеренная андрогенная алопеция коррелировала с умеренным уровнем циркулирующих андрогенов ). Высокий уровень андрогенов у женщин коррелировал с развитием выраженной алопеции по мужскому типу. Известно, что в патогенезе этой алопеции участвуют тестостерон, андростендион и дегидротестостерон. Интересно, что у некоторых женщин с нормальным уровнем андрогенов в крови в пред- и постменопаузе может отмечаться интенсивный рост волос в виде местного или общего гирсутизма с последующим слабо выраженным выпадением волос на висках в сочетании с умеренным или выраженным облысением в лобно-теменной областях .

Фолликулы волос при андрогенетической алопеции представляют мишень для дегидростеронов. Заболевание может начаться во время полового созревания, когда накопление дегидростеронов вокруг фолликулов носит временный характер. Установлено, что развитию андрогенетической алопеции способствуют генетически детерминированная повышенная чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам , на которую указывает наличие алопеции у близких родственников. Известно, что андрогензависимые клетки дермального сосочка волосяных луковиц в области подбородка и лобной зоны волосистой части головы экспрессируют рецептор к андрогенам и мРНК-5α-редуктазы II типа. При культивации in vitro клеток дермального сосочка волосяных луковиц, выделенных с области подбородка, и фолликулярных кератиноцитов установлено, что андрогены стимулируют пролиферацию кератиноцитов. Это подтверждает секрецию кератиноцитами андрогензависимых факторов роста, в частности инсулиноподобного фактора роста I (IGF-I — от англ. Insulin-like growth factor I). Также было определено ингибирующее действие андрогенов, опосредованное трансформирующим фактором роста β 1 (TGFβ 1 — от англ. transforming growth factor β 1 ), на рост кератиноцитов, культивированных с клетками дермального сосочка, выделенных с лобной зоны пациента с поредением волос.

L64. Андрогенная алопеция.

L64.0. Андрогенная алопеция, вызванная приемом лекарственных средств.

L64.8. Другая андрогенная алопеция.

L64.9. Андрогенная алопеция неуточненная.

Принято делить андрогенетическую алопецию на женский и мужской типы.

Клиническая картина андрогенетической алопеции у женщин характеризуется вначале поредением волос в лобно-теменной области, напоминая облысение, которое встречается у мужчин . Начавшись в пубертатном или постпубертатном возрасте, болезнь неуклонно прогрессирует, обостряется во время беременности и в период кормления грудью, а затем во время менопаузы; чаще признаки заболевания обнаруживаются у женщин молодого и среднего возраста. При этом полного облысения не наступает, хотя с возрастом волосы становятся тоньше, менее пигментированными и короче, что связано с переходом от активного роста к телогеновой фазе смены волос, сопровождающейся аплазией и атрофией волосяных фолликулов. Это можно объяснить тем, что женщины всегда обращаются за медицинской помощью и более подвержены лечению.

Андрогенетическая алопеция у мужчин может начаться в юношеском возрасте (13–14 лет), сочетаться с угревой болезнью, затем пройти все 6 степеней развития и привести к субтотальной или тотальной алопеции. У мужчин формируется полное облысение с сохранением волос на небольшом участке между лобно-теменной и затылочной областями, которое может закончиться тотальной алопецией.

Дифференцировать следует от алопеции пожилых женщин в постменопаузальном периоде. В этих случаях алопеция ограничивается заушными зонами и теменной областью. У женщин старше 50 лет выпадение волос носит диффузный характер, проявляясь поредением в лобно-теменной области и истонченными волосами, так как они находятся преимущественно в стадии катагенеза, при котором роста новых волос не происходит. Важно внимательно проанализировать семейный анамнез у пожилых женщин с себорейной алопецией и проконсультировать с гинекологом-эндокринологом.

Пациентам с наследственной предрасположенностью к гиперандрогении рекомендуется не носить тесные головные уборы, избегать длительного пребывания на солнце, ибавиться от интоксикаций, ограничить употребление в пищу углеводов, жиров; сбалансировать диету с повышенным содержанием животных и растительных белков; санировать органы пищеварительного тракта.

Следует разъяснить больным, как проводить правильный уход за больными волосами, соблюдать ритм мытья, применения физиотерапевтических методов лечения (лечебный массаж, массаж жидким азотом и др.).

Вопрос о применении антиандрогенов (эстрадиол, прогестерон) и препаратов, подавляющих овуляцию (ципротерон) следует обсудить с гинекологом-эндокринологом. Отечественный анаболический стероид метандиенон (метандростенолон) по биологическому действию близок к тестостерону и его аналогам: анаболическая активность сопоставима с активностью тестостерона, а андрогенное действие в 100 раз ниже, чем у тестостерона. Наружное применение метандиенона у мужчин с андрогенетической алопецией широкого распространения не получило в связи с возможным развитием рака предстательной железы.

У женщин применяется антиандрогенный препарат ципротерон + этинилэстрадиол (диане-35), который дает лишь временный эффект, а при длительном применении может привести к нарушению менструального цикла. Другие гормональные препараты обладают гепатотоксичностью и могут вызвать феминизацию плода мужского пола. Появление миноксидила в виде 2% раствора (регейн, косилон) послужило основой его широкого применения при андрогенетической алопеции .

Было продемонстрировано значительное улучшение при использовании 2% раствора миноксидила по 1, 0 мл 2 раза в сутки в течение 1–3 мес, которое, однако, оказалось непродолжительным при прекращении лечения, что делало необходимым комбинированное применение миноксидила с другими средствами (биотин ¤ , «Мивал», лечебные шампуни «Фридерм» и «Прегейн» и др.). В результате использования финастерида (ингибитора 5α-редуктазы II) в дозе 1 мг в сутки у мужчин с андрогенетической алопецией было достигнуто увеличение толщины волос и активизация их роста . Под влиянием лечения также наблюдалось снижение содержания дегидротестостерона в коже и сальном секрете.

В тяжелых случаях (выраженная алопеция) возможна пересадка волос — аутотрансплантация или трансплантация зародышевых клеток волосяной луковицы и дермального сосочка .

В случаях сочетания андрогенетической алопеции с себорей и перхотью, целесообразно комплексное лечение (Рождественская О.С., 1975), в том числе применение лечебных шампуней «Низорал» 6) или «Себорин».

Козыренко Инга Сергеевна,
врач дерматовенеролог, трихолог, косметолог

По материалам доклада Козыренко Инги Сергеевны, врача дерматовенеролога, косметолога, сертифицированного трихолога IAT, на симпозиуме «Трихология для косметологов» в рамках выставки парфюмерии и косметики InterCHARM.

Из конференции в конфекцию тема лечения андрогенетической алопеции не теряет своей актуальности. Постоянно обновляются методики лечения, на рынке появляются новые медицинские и космецевтические препараты. Инга Сергеевна Козыренко представила свое видение современного алгоритма лечения этого заболевания и начала доклад с определения ключевого понятия своего выступления.

Андрогенная (андрогенетическая) алопеция – наследственное поредение волос под воздействием андрогенов у генетически предрасположенных мужчин и женщин.

Выпадение волос по мужскому типу (ВВМТ, андрогенная алопеция, АГА) – потеря волос с акцентуацией в лобно-теменной зоне.

Выпадение волос по женскому типу (ВВЖТ) – поредение и истончение волос происходит диффузно по всей голове. Также может быть рецессия височной области.

Современный алгоритм специализированной диагностики включает в себя:

  • Трихоскопия
  • Метод обзорных фотографий
  • Фототрихограмма (ФТГ)

Также необходим тщательный сбор анамнеза, поскольку могут возникнуть сложности в правильной постановке диагноза даже в, казалось бы, явных случаях.

Докладчик привела пример из практики: пациентке было диагностировано выпадение волос по женскому типу (тип 2 по Людвигу), себорея волосистой части головы и трихотилломания.

По мнению Инги Сергеевны, данная группа пациентов должна находиться под наблюдением врача трихолога и психиатора/психотерапевта. В некоторых случаях может потребоваться медикаментозная коррекция и психотерапия, поскольку данное заболевание относится к группе обсессивно-компульсивных расстройств.

Проблемы кожи волосистой части головы при АГА

  • перифолликулярное воспаление из-за внешних (среда) и внутренних (заболевания, стрессы, образ жизни) воздействий;
  • аутоиммунные реакции разной степени выраженности на фоне острого и хронического воспаления;
  • разрастание соединительной ткани: фиброз, рубцевание;
  • гиперкератоз;
  • повышенная восприимчивость кожи к раздражителям (сурфактантам), снижение функциональной состоятельности эпидермального барьера;
  • нарушение микроциркуляции (кровь и лимфа);
  • прооксидантный сдвиг;
  • нарушение тканевого дыхания;
  • снижение энергетического статуса;
  • повышенная локальная восприимчивость к метаболитам тестостерона.

Косвенные признаки фиброза кожи головы

  • нарушение смещаемости кожи скальпа (подвигать руками кожу головы, ощущается жесткость, трудность смещения);
  • трудность и сопротивление вхождению иглы при проведении информационных методик, игла быстро тупится;
  • нередко снижение чувствительности к инъекционным методикам;
  • на трихоскопии — «стиснутость» устья фолликулов, снижение естественного блеска, бледность окраски;
  • фиброз почти всегда сочетается с гиперкератозом;
  • по мере проведения дефиброзирующих процедур выраженность фиброза уменьшается;
  • в зависимости от выраженности и давности алопеции, выраженности фиброза, может понадобиться разное количество дефиброзирующих процедур.

Лечение

Европейское медицинское агентство (European Medicine Agency) и Управление контроля качества продуктов и лекарств в США (U.S. Food and Drug Administration) одобрили следующие препараты для применения при лечении АГА:

Миноксидил (раствор, спрей и пена) – препарат для топического (наружного) применения

Положительные эффекты миноксидила

  • одобрен FDA;
  • прошел все необходимые клинические испытания;
  • 2% миноксидил, в среднем, увеличивает рост волос на 8%;
  • 5% миноксидил – на 10-20%.

Стоит отметить, что существует ряд пациентов, у которых:

  • снижена чувствительность к миноксидилу;
  • наличие сопутствующего воспаления фолликулов также понижает чувствительность к миноксидилу.

Побочные эффекты миноксидилсодержащих препаратов

  • чрезмерный рост волос над бровями, боковыми частями щек, верхней губой или на подбородке. Рост нежелательных волос на лице отмечается у 3-5% всех женщин, получающих лечение двухпроцентным миноксидилом, и у более, чем 5% женщин, лечившихся пятипроцентным препаратом;
  • снижение артериального давления;
  • не рекомендуется для применения беременным (категория С – риск не исключен);
  • зуд, себорея, себорейный дерматит;
  • синдром отмены: через 2 – 8 недель от начала лечения обычно происходит усиление выпадения волос; позитивный эффект заканчивается в течение 4-6 месяцев.

Финастерид (торговая марка пропеция – финастерид 1мг) – препарат для внутреннего применения, ингибирующий действие 5-альфа-редуктазы 2 типа, рекомендуется только мужчинам.

Плюсы Финастерида:

  • одобрен FDA;
  • прошел все необходимые клинические испытания;
  • снижает уровень ДГТ в сыворотке крови, простате и скальпе;
  • при лечении АГА увеличивает рост волос на 6% (в среднем) через 24 месяца.

Минусы Финастерида:

  • пропеция (1 мг) – препарат не зарегистрирован на территории РФ;
  • при отмене лечения позитивный эффект заканчивается в течение 4-6 месяцев (синдром отмены);
  • не назначается женщинам репродуктивного возраста;
  • сексуальная дисфункция от 4,2% — у молодых мужчин до 8,7% — у мужчин средних лет;
  • описаны случаи повышения частоты депрессий у мужчин, принимающих финастерид.

Концепция по лечению андрогенной алопеции – в настоящее время:

  • наиболее эффективными для лечения алопеции являются комплексные методы;
  • сочетание лекарственных и космецевтических препаратов;
  • сочетание инъекционных методов, пилингов, физиотерапевтических методик;
  • процедуры, способствующие релаксации пациента (ручной массаж, LPG, акупунктура и д.р.);
  • консультация эндокринолога, психотерапевта и других специалистов – при необходимости.

Доклад завершился презентацией нового препарата.

Гнездная алопеция

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

  • Гнездная алопеция
  • Универсальная алопеция
  • Офиазис
  • Алопеция тотальная
  • Гнездная плешивость (лентовидная форма)
  • Инверсный офиазиз (sisapho)

Список сокращений

ГА – гнездная алопеция

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА – сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов с длинноволновым ультрафиолетовым излучением

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ – тиреотропный гормон

ТПО – тиреоидная пероксидаза

HLA (Human Leukocyte Antigens) – главный комплекс гистосовместимости

Термины и определения

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.

1.2 Этиология и патогенез

В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула, который ведёт к нарушению иммунной толерантности клеток, образующих фолликул, и прекращению специфической рецепции из его волосяного сосочка.

Предрасположенность к ГА является генетической. У 10-20% больных имеется семейный анамнез заболевания, а истинная частота заболевания, вероятно, еще выше, так как легкие случаи могут остаться незамеченными. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу. Прослеживается связь ГА с определёнными HLA аллелями II класса, особенно с DQB1*03 и DRB1*1104. HLA аллели DQB1*0301(HLA-DQ7) и DRB1*1104 (HLA-DR11) могут быть ассоциированы с тотальной и универсальной алопецией.

Читайте также:  Z fill deep 2 филлер отзывы

Триггерными факторами заболевания могут являться стрессы, вакцинация, вирусные заболевания, инфекционные заболевания, антибиотикотерапия, наркозы и т.д.

Ассоциированные с ГА состояния.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наблюдаются у 8-28% больных, при этом наличие тиреоидных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью ГА. Витилиго наблюдается у 3-8% больных ГА. Атопия по сравнению с общей популяцией регистрируется у больных ГА в 2 раза чаще.

У родственников больных ГА существует повышенный риск развития диабета 1 типа; напротив, коэффициент заболеваемости у самих больных по сравнению с общим населением может быть ниже. У больных ГА наблюдается высокий уровень психических заболеваний, особенно тревожных и депрессивных расстройств.

1.3 Эпидемиология

Гнездная алопеция является распространенным видом облысения. Заболеваемость и распространенность ГА зависят от географических и этнических различий, а также от иммуногенетического фона больных. Заболеванию подвержены лица обоего пола. Частота встречаемости ГА составляет 0,7-3,8% от обращающихся за помощью к дерматологу больных. Риск возникновения заболевания в течение жизни составляет 1,7%. ГА в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин. Первый очаг облысения появляется у 20% больных в детском возрасте, у 60% больных – в возрасте до 20 лет, у 20% больных — в возрасте старше 40 лет.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Гнездная алопеция (L63):

L63.0 – Алопеция тотальная;

L63.1 – Алопеция универсальная;

L63.2 – Гнездная плешивость (лентовидная форма);

L63.8 – Другая гнездная алопеция;

L63.9 – Гнездная алопеция неуточненная.

1.5 Классификация

В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические формы ГА:

  1. локальная (ограниченная);
  2. субтотальная;
  3. тотальная;
  4. универсальная.

Другими формами ГА являются:

  1. многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;
  2. офиазиз;
  3. инверсный офиазиз (sisapho);
  4. диффузная форма.

1.6. Клиническая картина

При локальной (ограниченной) форме ГА на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции.

При субтотальной форме ГА на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос.

При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях.

При инверсном офиазизе (sisapho) очаги алопеции лентовидной формы распространяются на лобно-теменную и височную области.

Диффузная форма ГА характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на волосистой части головы.

При тотальной форме ГА наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы.

При универсальной форме ГА волосы отсутствуют на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При давности заболевания менее 1 месяца могут быть следующие субъективные симптомы: гиперемия, жжение, зуд в области выпадения волос.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании определяются следующие объективные симптомы:

  • наличие на коже очагов алопеции с чёткими границами;
  • наличие в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и «зоны расшатанных волос» на границе очага (активная стадия);
  • обнаружение при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
  • наличие в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном – рост веллюса;
  • обнаружение при осмотре ногтей признаков ониходистрофии: наперстковидных вдавливаний, продольной исчерченности, изменений свободного края в виде волнистых узур

При активной (проградиентной, прогрессирующей) стадии субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, некоторые больные могут предъявлять жалобы на зуд, жжение или боль в местах поражения. Типичные очаги поражения представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизмененным цветом кожи. Реже наблюдаются очаги умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком, часто заметным на пораженном участке или по его периферии. В активной фазе заболевания на границах поражений тест на натяжение волос может быть положительным – зона так называемых «расшатанных волос». Граница зоны не превышает 0,5-1 см.

ГА может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается волосистая часть головы. На начальном этапе заболевание не затрагивает седые волосы.

При стационарной стадии вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется, кожа в очаге неизмененная.

При регрессирующей стадии в очаге алопеции наблюдается рост веллюса – пушковых депигментированных волос, а также частичный рост терминальных пигментированных волос. При возобновлении роста волос, как правило, первоначальные волосы гипопигментированы, но с течением времени цвет обычно возвращается.

У больных ГА (у 7-66%) могут наблюдаться специфические дистрофические изменения ногтей: точечное изъязвление ногтей, трахионихия, линии Бо, онихорексис, истончение или уплотнение ногтей, онихомадезиз, койлонихия, точечная или поперечная лейконихия, красные пятнистые лунулы.

До 50% больных даже без лечения выздоравливают в течение года (спонтанная ремиссия). При этом у 85% больных отмечается более одного эпизода заболевания. При манифестации ГА до пубертатного возраста вероятность развития тотальной алопеции составляет 50%. При тотальной/универсальной алопеции вероятность полного выздоровления составляет менее 10%.

Прогноз отягощают ранний возраст начала заболевания, его длительность, семейный анамнез, наличие сопутствующей атопии и других аутоиммунных заболеваний.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется микроскопическое исследование кожи и волос для исключения патогенных грибов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется верификация диагноза гнездной алопеции на основании результатов гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Гистологически ГА характеризуется состоящим в основном из Т-клеток воспалительным инфильтратом внутри и вокруг луковиц анагеновых волосяных фолликулов. Однако гистопатологические признаки ГА зависят от стадии заболевания, в случае хронических очагов классические признаки могут отсутствовать.

  • Рекомендуется проведение следующих лабораторных методов исследования:
  • клинический анализ крови;
  • серологические исследования для исключения сифилиса;
  • определение в крови уровня кортизола (при планировании лечения глюкокортикоидными средствами системного действия – до лечения и спустя 4 недели после его окончания);
  • биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, щелочная фосфатаза (при подозрении на токсическую алопецию, а также перед назначением фотохимиотерапии с применением фотосенсибилизаторов внутрь);
  • определение в крови Т3 свободного, Т4 свободного, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ для исключения патологии щитовидной железы;
  • определение иммуноглобулинов (A, M, G) к антигенам лямблий, аскарид, описторхиса, токсокар.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение трихоскопии (дерматоскопия волосистой части головы): наличие «желтых точек» (фолликулы, заполненные гиперкератотическими массами), «черных точек» (кадаверизированных волос, представляющих собой комедоноподобные фолликулярные закупоривания), волос в виде «восклицательных знаков» (дистофически измененных волос, суженных в проксимальной части), обломанных волос.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется проведение реовазоэнцефалограммы (РЭГ) при распространённых формах ГА детям в возрасте до 12 лет с целью диагностики возможных нарушений кровообращения в системе церебральных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется консультация врача-психиатра при наличии психоэмоциональных нарушений, тревожности, депрессивного состояния и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется консультация врачаэндокринолога при выявлении эндокринной патологии, в том числе заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется консультация врача-невролога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования; у детей – врача-педиатра.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется консультация врача-инфекциониста при выявлении паразитарных инфекций.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии глюкокортикостероидными препаратами:

преднизолон** 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

преднизолон**, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

преднизолон** 80-100 мг в сутки перорально в течение 3 последовательных дней ежемесячно каждые 3 месяца [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

метилпреднизолон** 250 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 последовательных дней каждые 3 месяца [1, 6-9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии антиметаболитами:

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в течение 9 месяцев; при получении положительного эффекта – продление терапии до 18 месяцев, при отсутствии положительного эффекта – отмена метотрексата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в сочетании и с преднизолоном 10-20 мг в сутки перорально до возобновления роста волос [1, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии циклоспорином** 2,5-6 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 2-12 месяцев. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены [44, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение наружной терапии:

миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос [1, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

клобетазола пропионат 0,05% мазь 2 раза в сутки под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение ПУВА-терапии.

Используется псорален и его производные в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры. Доза облучения – с постепенным увеличением от 1 Дж на 1см 2 до 15 Дж на 1см 2 [35- 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуется назначение цинка сульфата гептагидрат 5 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально после еды в течение 3 месяцев [15-17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуется внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:

триамцинолона каждые 4-6 недель в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5-1 см по 0,1 мл вводится иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма. Максимальная доза триамцинолона за сеанс должна составлять 20 мг [18-21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Для уменьшения болевых ощущений от инъекций до начала процедуры применяется местный анестезирующий препарат [22, 23].

При отсутствии положительного эффекта через 6 месяцев после начала лечения внутриочаговое введение препарата должно быть прекращено [24].

Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций.

бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметазона динатрия фосфат (5 мг)**: внутрикожное введение в очаг поражения из расчета 0,2 мл/см 2 . Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра. Введение препарата проводится каждые 4 недели, общее количество введенного препарата на всех участках не должно превышать 2 мл в течение 2 недель [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуетcя наружная терапия миноксидилом:

миноксидил, раствор 2% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос

миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос [1, 12, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуется назначение наружно одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов:

флуоцинолона ацетонид, крем 0,25% 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

бетаметазон ** 0,1% пена, крем 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

бетаметазон 0,05% лосьон, крем 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

клобетазол 0,05% крем 2 раза в сутки под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

гидрокортизон** 0,1% крем, эмульсия 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

мометазона** 0,1% крем, лосьон 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, эмульсия 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

  • При формировании алопеции в области роста ресниц рекомендуется назначение наружно одного из аналогов простагландина F2a [33, 34]:

латанопрост 0,03% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта

биматопрост 0,03% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Читайте также:  Didriksons lindsey отзывы

В патогенезе этого заболевания у мужчин ведущую роль играют повышенный уровень половых гормонов в крови и высокая экспрессия в коже рецепторов к андрогенам, находящихся в активном состоянии во всех фазах роста волоса. При этом экспрессия ARA70beta/ELE1beta в дермальном сосочке у больных алопецией сильнее, чем у здоровых доноров, что указывает на их активацию циркулирующими андрогенами. Подмечено, что у мужчин андрогенетическая алопеция может протекать на фоне нормального содержания андрогенов в крови.

В патогенезе этой формы алопеции у мужчин могут иметь значение вредные привычки (курение), злоупотребление алкоголем, наличие себореи и ее осложнений, отказ от выполнения режимных мероприятий, в том числе регулярного мытья, применения общих и местных средств и методов лечения, которыми широко пользуются женщины.

Причиной андрогенетической алопеции у женщин может быть дисфункция эндокринных желез (надпочечников, гипофиз, щитовидная железа, половые железы) как в сторону понижения, так и в сторону повышения их функции, что вызывает нарушение менструального цикла, формирование синдрома Кушинга, опухоли яичников и других состояний. В патогенезе андрогенетической алопеции чаще других участвуют андрогены надпочечников и яичников, однако до настоящего времени этот вопрос остается предметом дискуссий. Так, при лечении в течение 12 мес женщин с алопецией не было выявлено достоверных различий между спиронолактоном в дозе 200 мг в сутки и ципротероном в дозе 100 мг в сутки .

Показано, что у молодых женщин андрогенетическая алопеция может быть связана с наличием кист и опухолей яичников или надпочечников, что требует во всех случаях тщательного обследования и адекватного хирургического лечения.Так у 5–10% женщин репродуктивного возраста диагностируется синдром поликистозных яичников, который клинически проявляется андрогенетической алопецией, гирсутизмом и вульгарными угрями и может сочетаться с симптомами черного акантоза, обусловленного гиперинсулинемией.

При сопоставлении уровня тестостерона в крови с типом алопеции у генетически предрасположенных женщин была прослежена четкая зависимость: умеренная андрогенная алопеция коррелировала с умеренным уровнем циркулирующих андрогенов ). Высокий уровень андрогенов у женщин коррелировал с развитием выраженной алопеции по мужскому типу. Известно, что в патогенезе этой алопеции участвуют тестостерон, андростендион и дегидротестостерон. Интересно, что у некоторых женщин с нормальным уровнем андрогенов в крови в пред- и постменопаузе может отмечаться интенсивный рост волос в виде местного или общего гирсутизма с последующим слабо выраженным выпадением волос на висках в сочетании с умеренным или выраженным облысением в лобно-теменной областях .

Фолликулы волос при андрогенетической алопеции представляют мишень для дегидростеронов. Заболевание может начаться во время полового созревания, когда накопление дегидростеронов вокруг фолликулов носит временный характер. Установлено, что развитию андрогенетической алопеции способствуют генетически детерминированная повышенная чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам , на которую указывает наличие алопеции у близких родственников. Известно, что андрогензависимые клетки дермального сосочка волосяных луковиц в области подбородка и лобной зоны волосистой части головы экспрессируют рецептор к андрогенам и мРНК-5α-редуктазы II типа. При культивации in vitro клеток дермального сосочка волосяных луковиц, выделенных с области подбородка, и фолликулярных кератиноцитов установлено, что андрогены стимулируют пролиферацию кератиноцитов. Это подтверждает секрецию кератиноцитами андрогензависимых факторов роста, в частности инсулиноподобного фактора роста I (IGF-I — от англ. Insulin-like growth factor I). Также было определено ингибирующее действие андрогенов, опосредованное трансформирующим фактором роста β 1 (TGFβ 1 — от англ. transforming growth factor β 1 ), на рост кератиноцитов, культивированных с клетками дермального сосочка, выделенных с лобной зоны пациента с поредением волос.

L64. Андрогенная алопеция.

L64.0. Андрогенная алопеция, вызванная приемом лекарственных средств.

L64.8. Другая андрогенная алопеция.

L64.9. Андрогенная алопеция неуточненная.

Принято делить андрогенетическую алопецию на женский и мужской типы.

Клиническая картина андрогенетической алопеции у женщин характеризуется вначале поредением волос в лобно-теменной области, напоминая облысение, которое встречается у мужчин . Начавшись в пубертатном или постпубертатном возрасте, болезнь неуклонно прогрессирует, обостряется во время беременности и в период кормления грудью, а затем во время менопаузы; чаще признаки заболевания обнаруживаются у женщин молодого и среднего возраста. При этом полного облысения не наступает, хотя с возрастом волосы становятся тоньше, менее пигментированными и короче, что связано с переходом от активного роста к телогеновой фазе смены волос, сопровождающейся аплазией и атрофией волосяных фолликулов. Это можно объяснить тем, что женщины всегда обращаются за медицинской помощью и более подвержены лечению.

Андрогенетическая алопеция у мужчин может начаться в юношеском возрасте (13–14 лет), сочетаться с угревой болезнью, затем пройти все 6 степеней развития и привести к субтотальной или тотальной алопеции. У мужчин формируется полное облысение с сохранением волос на небольшом участке между лобно-теменной и затылочной областями, которое может закончиться тотальной алопецией.

Дифференцировать следует от алопеции пожилых женщин в постменопаузальном периоде. В этих случаях алопеция ограничивается заушными зонами и теменной областью. У женщин старше 50 лет выпадение волос носит диффузный характер, проявляясь поредением в лобно-теменной области и истонченными волосами, так как они находятся преимущественно в стадии катагенеза, при котором роста новых волос не происходит. Важно внимательно проанализировать семейный анамнез у пожилых женщин с себорейной алопецией и проконсультировать с гинекологом-эндокринологом.

Пациентам с наследственной предрасположенностью к гиперандрогении рекомендуется не носить тесные головные уборы, избегать длительного пребывания на солнце, ибавиться от интоксикаций, ограничить употребление в пищу углеводов, жиров; сбалансировать диету с повышенным содержанием животных и растительных белков; санировать органы пищеварительного тракта.

Следует разъяснить больным, как проводить правильный уход за больными волосами, соблюдать ритм мытья, применения физиотерапевтических методов лечения (лечебный массаж, массаж жидким азотом и др.).

Вопрос о применении антиандрогенов (эстрадиол, прогестерон) и препаратов, подавляющих овуляцию (ципротерон) следует обсудить с гинекологом-эндокринологом. Отечественный анаболический стероид метандиенон (метандростенолон) по биологическому действию близок к тестостерону и его аналогам: анаболическая активность сопоставима с активностью тестостерона, а андрогенное действие в 100 раз ниже, чем у тестостерона. Наружное применение метандиенона у мужчин с андрогенетической алопецией широкого распространения не получило в связи с возможным развитием рака предстательной железы.

У женщин применяется антиандрогенный препарат ципротерон + этинилэстрадиол (диане-35), который дает лишь временный эффект, а при длительном применении может привести к нарушению менструального цикла. Другие гормональные препараты обладают гепатотоксичностью и могут вызвать феминизацию плода мужского пола. Появление миноксидила в виде 2% раствора (регейн, косилон) послужило основой его широкого применения при андрогенетической алопеции .

Было продемонстрировано значительное улучшение при использовании 2% раствора миноксидила по 1, 0 мл 2 раза в сутки в течение 1–3 мес, которое, однако, оказалось непродолжительным при прекращении лечения, что делало необходимым комбинированное применение миноксидила с другими средствами (биотин ¤ , «Мивал», лечебные шампуни «Фридерм» и «Прегейн» и др.). В результате использования финастерида (ингибитора 5α-редуктазы II) в дозе 1 мг в сутки у мужчин с андрогенетической алопецией было достигнуто увеличение толщины волос и активизация их роста . Под влиянием лечения также наблюдалось снижение содержания дегидротестостерона в коже и сальном секрете.

В тяжелых случаях (выраженная алопеция) возможна пересадка волос — аутотрансплантация или трансплантация зародышевых клеток волосяной луковицы и дермального сосочка .

В случаях сочетания андрогенетической алопеции с себорей и перхотью, целесообразно комплексное лечение (Рождественская О.С., 1975), в том числе применение лечебных шампуней «Низорал» 6) или «Себорин».

Козыренко Инга Сергеевна,
врач дерматовенеролог, трихолог, косметолог

По материалам доклада Козыренко Инги Сергеевны, врача дерматовенеролога, косметолога, сертифицированного трихолога IAT, на симпозиуме «Трихология для косметологов» в рамках выставки парфюмерии и косметики InterCHARM.

Из конференции в конфекцию тема лечения андрогенетической алопеции не теряет своей актуальности. Постоянно обновляются методики лечения, на рынке появляются новые медицинские и космецевтические препараты. Инга Сергеевна Козыренко представила свое видение современного алгоритма лечения этого заболевания и начала доклад с определения ключевого понятия своего выступления.

Андрогенная (андрогенетическая) алопеция – наследственное поредение волос под воздействием андрогенов у генетически предрасположенных мужчин и женщин.

Выпадение волос по мужскому типу (ВВМТ, андрогенная алопеция, АГА) – потеря волос с акцентуацией в лобно-теменной зоне.

Выпадение волос по женскому типу (ВВЖТ) – поредение и истончение волос происходит диффузно по всей голове. Также может быть рецессия височной области.

Современный алгоритм специализированной диагностики включает в себя:

  • Трихоскопия
  • Метод обзорных фотографий
  • Фототрихограмма (ФТГ)

Также необходим тщательный сбор анамнеза, поскольку могут возникнуть сложности в правильной постановке диагноза даже в, казалось бы, явных случаях.

Докладчик привела пример из практики: пациентке было диагностировано выпадение волос по женскому типу (тип 2 по Людвигу), себорея волосистой части головы и трихотилломания.

По мнению Инги Сергеевны, данная группа пациентов должна находиться под наблюдением врача трихолога и психиатора/психотерапевта. В некоторых случаях может потребоваться медикаментозная коррекция и психотерапия, поскольку данное заболевание относится к группе обсессивно-компульсивных расстройств.

Проблемы кожи волосистой части головы при АГА

  • перифолликулярное воспаление из-за внешних (среда) и внутренних (заболевания, стрессы, образ жизни) воздействий;
  • аутоиммунные реакции разной степени выраженности на фоне острого и хронического воспаления;
  • разрастание соединительной ткани: фиброз, рубцевание;
  • гиперкератоз;
  • повышенная восприимчивость кожи к раздражителям (сурфактантам), снижение функциональной состоятельности эпидермального барьера;
  • нарушение микроциркуляции (кровь и лимфа);
  • прооксидантный сдвиг;
  • нарушение тканевого дыхания;
  • снижение энергетического статуса;
  • повышенная локальная восприимчивость к метаболитам тестостерона.

Косвенные признаки фиброза кожи головы

  • нарушение смещаемости кожи скальпа (подвигать руками кожу головы, ощущается жесткость, трудность смещения);
  • трудность и сопротивление вхождению иглы при проведении информационных методик, игла быстро тупится;
  • нередко снижение чувствительности к инъекционным методикам;
  • на трихоскопии — «стиснутость» устья фолликулов, снижение естественного блеска, бледность окраски;
  • фиброз почти всегда сочетается с гиперкератозом;
  • по мере проведения дефиброзирующих процедур выраженность фиброза уменьшается;
  • в зависимости от выраженности и давности алопеции, выраженности фиброза, может понадобиться разное количество дефиброзирующих процедур.

Лечение

Европейское медицинское агентство (European Medicine Agency) и Управление контроля качества продуктов и лекарств в США (U.S. Food and Drug Administration) одобрили следующие препараты для применения при лечении АГА:

Миноксидил (раствор, спрей и пена) – препарат для топического (наружного) применения

Положительные эффекты миноксидила

  • одобрен FDA;
  • прошел все необходимые клинические испытания;
  • 2% миноксидил, в среднем, увеличивает рост волос на 8%;
  • 5% миноксидил – на 10-20%.

Стоит отметить, что существует ряд пациентов, у которых:

  • снижена чувствительность к миноксидилу;
  • наличие сопутствующего воспаления фолликулов также понижает чувствительность к миноксидилу.

Побочные эффекты миноксидилсодержащих препаратов

  • чрезмерный рост волос над бровями, боковыми частями щек, верхней губой или на подбородке. Рост нежелательных волос на лице отмечается у 3-5% всех женщин, получающих лечение двухпроцентным миноксидилом, и у более, чем 5% женщин, лечившихся пятипроцентным препаратом;
  • снижение артериального давления;
  • не рекомендуется для применения беременным (категория С – риск не исключен);
  • зуд, себорея, себорейный дерматит;
  • синдром отмены: через 2 – 8 недель от начала лечения обычно происходит усиление выпадения волос; позитивный эффект заканчивается в течение 4-6 месяцев.

Финастерид (торговая марка пропеция – финастерид 1мг) – препарат для внутреннего применения, ингибирующий действие 5-альфа-редуктазы 2 типа, рекомендуется только мужчинам.

Плюсы Финастерида:

  • одобрен FDA;
  • прошел все необходимые клинические испытания;
  • снижает уровень ДГТ в сыворотке крови, простате и скальпе;
  • при лечении АГА увеличивает рост волос на 6% (в среднем) через 24 месяца.

Минусы Финастерида:

  • пропеция (1 мг) – препарат не зарегистрирован на территории РФ;
  • при отмене лечения позитивный эффект заканчивается в течение 4-6 месяцев (синдром отмены);
  • не назначается женщинам репродуктивного возраста;
  • сексуальная дисфункция от 4,2% — у молодых мужчин до 8,7% — у мужчин средних лет;
  • описаны случаи повышения частоты депрессий у мужчин, принимающих финастерид.

Концепция по лечению андрогенной алопеции – в настоящее время:

  • наиболее эффективными для лечения алопеции являются комплексные методы;
  • сочетание лекарственных и космецевтических препаратов;
  • сочетание инъекционных методов, пилингов, физиотерапевтических методик;
  • процедуры, способствующие релаксации пациента (ручной массаж, LPG, акупунктура и д.р.);
  • консультация эндокринолога, психотерапевта и других специалистов – при необходимости.

Доклад завершился презентацией нового препарата.

Гнездная алопеция

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

  • Гнездная алопеция
  • Универсальная алопеция
  • Офиазис
  • Алопеция тотальная
  • Гнездная плешивость (лентовидная форма)
  • Инверсный офиазиз (sisapho)

Список сокращений

ГА – гнездная алопеция

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА – сочетанное применение фотосенсибилизаторов из группы псораленов с длинноволновым ультрафиолетовым излучением

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ – тиреотропный гормон

ТПО – тиреоидная пероксидаза

HLA (Human Leukocyte Antigens) – главный комплекс гистосовместимости

Термины и определения

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гнездная алопеция (ГА) — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся поражением волосяных фолликулов и иногда ногтевых пластин (у 7-66% больных), стойким или временным нерубцовым выпадением волос.

1.2 Этиология и патогенез

В основе развития заболевания предполагается местный аутоиммунный механизм повреждения волосяного фолликула, который ведёт к нарушению иммунной толерантности клеток, образующих фолликул, и прекращению специфической рецепции из его волосяного сосочка.

Предрасположенность к ГА является генетической. У 10-20% больных имеется семейный анамнез заболевания, а истинная частота заболевания, вероятно, еще выше, так как легкие случаи могут остаться незамеченными. Генетическая предрасположенность имеет полигенную природу. Прослеживается связь ГА с определёнными HLA аллелями II класса, особенно с DQB1*03 и DRB1*1104. HLA аллели DQB1*0301(HLA-DQ7) и DRB1*1104 (HLA-DR11) могут быть ассоциированы с тотальной и универсальной алопецией.

Читайте также:  В чем ходить на фитнес женщинам фото

Триггерными факторами заболевания могут являться стрессы, вакцинация, вирусные заболевания, инфекционные заболевания, антибиотикотерапия, наркозы и т.д.

Ассоциированные с ГА состояния.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы наблюдаются у 8-28% больных, при этом наличие тиреоидных антител в крови не имеет клинической корреляции с тяжестью ГА. Витилиго наблюдается у 3-8% больных ГА. Атопия по сравнению с общей популяцией регистрируется у больных ГА в 2 раза чаще.

У родственников больных ГА существует повышенный риск развития диабета 1 типа; напротив, коэффициент заболеваемости у самих больных по сравнению с общим населением может быть ниже. У больных ГА наблюдается высокий уровень психических заболеваний, особенно тревожных и депрессивных расстройств.

1.3 Эпидемиология

Гнездная алопеция является распространенным видом облысения. Заболеваемость и распространенность ГА зависят от географических и этнических различий, а также от иммуногенетического фона больных. Заболеванию подвержены лица обоего пола. Частота встречаемости ГА составляет 0,7-3,8% от обращающихся за помощью к дерматологу больных. Риск возникновения заболевания в течение жизни составляет 1,7%. ГА в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин. Первый очаг облысения появляется у 20% больных в детском возрасте, у 60% больных – в возрасте до 20 лет, у 20% больных — в возрасте старше 40 лет.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Гнездная алопеция (L63):

L63.0 – Алопеция тотальная;

L63.1 – Алопеция универсальная;

L63.2 – Гнездная плешивость (лентовидная форма);

L63.8 – Другая гнездная алопеция;

L63.9 – Гнездная алопеция неуточненная.

1.5 Классификация

В зависимости от объема и типа облысения различают следующие клинические формы ГА:

  1. локальная (ограниченная);
  2. субтотальная;
  3. тотальная;
  4. универсальная.

Другими формами ГА являются:

  1. многоочаговое (сетчатое) расположение участков алопеции;
  2. офиазиз;
  3. инверсный офиазиз (sisapho);
  4. диффузная форма.

1.6. Клиническая картина

При локальной (ограниченной) форме ГА на волосистой части головы определяют один или несколько чётко очерченных округлых очагов алопеции.

При субтотальной форме ГА на коже волосистой части головы отсутствует более чем 40% волос.

При офиазисе очаги алопеции имеют лентовидную форму, охватывают всю краевую зону роста волос в затылочной и височных областях.

При инверсном офиазизе (sisapho) очаги алопеции лентовидной формы распространяются на лобно-теменную и височную области.

Диффузная форма ГА характеризуется частичным или полным диффузным поредением волос на волосистой части головы.

При тотальной форме ГА наблюдается полная потеря терминальных волос на коже волосистой части головы.

При универсальной форме ГА волосы отсутствуют на коже волосистой части головы, в области роста бровей, ресниц, на коже туловища.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При давности заболевания менее 1 месяца могут быть следующие субъективные симптомы: гиперемия, жжение, зуд в области выпадения волос.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании определяются следующие объективные симптомы:

  • наличие на коже очагов алопеции с чёткими границами;
  • наличие в очаге пеньков волос в виде восклицательного знака и «зоны расшатанных волос» на границе очага (активная стадия);
  • обнаружение при микроскопическом исследовании эпилированных из очага волос дистрофичных проксимальных концов в виде «оборванного каната»;
  • наличие в очаге роста светлых пушковых волос (в стадии регресса); иногда по одному краю очага имеются обломки волос в виде восклицательного знака, а на противоположном – рост веллюса;
  • обнаружение при осмотре ногтей признаков ониходистрофии: наперстковидных вдавливаний, продольной исчерченности, изменений свободного края в виде волнистых узур

При активной (проградиентной, прогрессирующей) стадии субъективные симптомы, как правило, отсутствуют, некоторые больные могут предъявлять жалобы на зуд, жжение или боль в местах поражения. Типичные очаги поражения представляют собой участки нерубцового облысения округлой или овальной формы с неизмененным цветом кожи. Реже наблюдаются очаги умеренно-красного или персикового цвета. Проксимально суженные и дистально широкие волосы в форме восклицательного знака являются характерным признаком, часто заметным на пораженном участке или по его периферии. В активной фазе заболевания на границах поражений тест на натяжение волос может быть положительным – зона так называемых «расшатанных волос». Граница зоны не превышает 0,5-1 см.

ГА может распространяться практически на любую зону волосяного покрова, однако примерно у 90% больных поражается волосистая часть головы. На начальном этапе заболевание не затрагивает седые волосы.

При стационарной стадии вокруг очага алопеции зона «расшатанных волос» не определяется, кожа в очаге неизмененная.

При регрессирующей стадии в очаге алопеции наблюдается рост веллюса – пушковых депигментированных волос, а также частичный рост терминальных пигментированных волос. При возобновлении роста волос, как правило, первоначальные волосы гипопигментированы, но с течением времени цвет обычно возвращается.

У больных ГА (у 7-66%) могут наблюдаться специфические дистрофические изменения ногтей: точечное изъязвление ногтей, трахионихия, линии Бо, онихорексис, истончение или уплотнение ногтей, онихомадезиз, койлонихия, точечная или поперечная лейконихия, красные пятнистые лунулы.

До 50% больных даже без лечения выздоравливают в течение года (спонтанная ремиссия). При этом у 85% больных отмечается более одного эпизода заболевания. При манифестации ГА до пубертатного возраста вероятность развития тотальной алопеции составляет 50%. При тотальной/универсальной алопеции вероятность полного выздоровления составляет менее 10%.

Прогноз отягощают ранний возраст начала заболевания, его длительность, семейный анамнез, наличие сопутствующей атопии и других аутоиммунных заболеваний.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется микроскопическое исследование кожи и волос для исключения патогенных грибов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется верификация диагноза гнездной алопеции на основании результатов гистологического исследования фрагмента кожи волосистой части головы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Гистологически ГА характеризуется состоящим в основном из Т-клеток воспалительным инфильтратом внутри и вокруг луковиц анагеновых волосяных фолликулов. Однако гистопатологические признаки ГА зависят от стадии заболевания, в случае хронических очагов классические признаки могут отсутствовать.

  • Рекомендуется проведение следующих лабораторных методов исследования:
  • клинический анализ крови;
  • серологические исследования для исключения сифилиса;
  • определение в крови уровня кортизола (при планировании лечения глюкокортикоидными средствами системного действия – до лечения и спустя 4 недели после его окончания);
  • биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, щелочная фосфатаза (при подозрении на токсическую алопецию, а также перед назначением фотохимиотерапии с применением фотосенсибилизаторов внутрь);
  • определение в крови Т3 свободного, Т4 свободного, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ для исключения патологии щитовидной железы;
  • определение иммуноглобулинов (A, M, G) к антигенам лямблий, аскарид, описторхиса, токсокар.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение трихоскопии (дерматоскопия волосистой части головы): наличие «желтых точек» (фолликулы, заполненные гиперкератотическими массами), «черных точек» (кадаверизированных волос, представляющих собой комедоноподобные фолликулярные закупоривания), волос в виде «восклицательных знаков» (дистофически измененных волос, суженных в проксимальной части), обломанных волос.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется проведение реовазоэнцефалограммы (РЭГ) при распространённых формах ГА детям в возрасте до 12 лет с целью диагностики возможных нарушений кровообращения в системе церебральных сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется консультация врача-психиатра при наличии психоэмоциональных нарушений, тревожности, депрессивного состояния и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется консультация врачаэндокринолога при выявлении эндокринной патологии, в том числе заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется консультация врача-невролога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования; у детей – врача-педиатра.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется консультация врача-инфекциониста при выявлении паразитарных инфекций.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии глюкокортикостероидными препаратами:

преднизолон** 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

преднизолон**, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

преднизолон** 80-100 мг в сутки перорально в течение 3 последовательных дней ежемесячно каждые 3 месяца [1, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

метилпреднизолон** 250 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 последовательных дней каждые 3 месяца [1, 6-9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии антиметаболитами:

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в течение 9 месяцев; при получении положительного эффекта – продление терапии до 18 месяцев, при отсутствии положительного эффекта – отмена метотрексата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

метотрексат** 15-30 мг 1 раз в неделю перорально или подкожно в сочетании и с преднизолоном 10-20 мг в сутки перорально до возобновления роста волос [1, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение системной терапии циклоспорином** 2,5-6 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 2-12 месяцев. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены [44, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение наружной терапии:

миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос [1, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

клобетазола пропионат 0,05% мазь 2 раза в сутки под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

  • При тяжелых формах ГА рекомендуется назначение ПУВА-терапии.

Используется псорален и его производные в дозе 0,5 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры. Доза облучения – с постепенным увеличением от 1 Дж на 1см 2 до 15 Дж на 1см 2 [35- 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуется назначение цинка сульфата гептагидрат 5 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально после еды в течение 3 месяцев [15-17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуется внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:

триамцинолона каждые 4-6 недель в виде множественных внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5-1 см по 0,1 мл вводится иглой 30 калибра длиной 0,5 дюйма. Максимальная доза триамцинолона за сеанс должна составлять 20 мг [18-21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Для уменьшения болевых ощущений от инъекций до начала процедуры применяется местный анестезирующий препарат [22, 23].

При отсутствии положительного эффекта через 6 месяцев после начала лечения внутриочаговое введение препарата должно быть прекращено [24].

Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций.

бетаметазона дипропионат (2 мг) + бетаметазона динатрия фосфат (5 мг)**: внутрикожное введение в очаг поражения из расчета 0,2 мл/см 2 . Очаг равномерно обкалывают, используя туберкулиновый шприц и иглу 25 калибра. Введение препарата проводится каждые 4 недели, общее количество введенного препарата на всех участках не должно превышать 2 мл в течение 2 недель [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуетcя наружная терапия миноксидилом:

миноксидил, раствор 2% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос

миноксидил, раствор 5% 2 раза в сутки под окклюзионную повязку до возобновления роста волос [1, 12, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При локальной (ограниченной) ГА рекомендуется назначение наружно одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов:

флуоцинолона ацетонид, крем 0,25% 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

бетаметазон ** 0,1% пена, крем 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

бетаметазон 0,05% лосьон, крем 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев [1, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

клобетазол 0,05% крем 2 раза в сутки под окклюзионную повязку с продолжительностью терапии до 2 месяцев [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

гидрокортизон** 0,1% крем, эмульсия 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

мометазона** 0,1% крем, лосьон 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, эмульсия 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 2 месяцев.

  • При формировании алопеции в области роста ресниц рекомендуется назначение наружно одного из аналогов простагландина F2a [33, 34]:

латанопрост 0,03% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта

биматопрост 0,03% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector